terça-feira, 13 de agosto de 2013

Mais Medicina Geral

Gustavo Gusso

O programa Mais Médicos do Governo Federal estimulou a discussão da quantidade e distribuição dos médicos no Brasil. Os dados exaustivamente analisados e divulgados mostram que há neste momento uma deficiência no numero de médicos se comparado com Europa mas também com Argentina e Uruguai. Além disso, há má distribuição dos médicos . O principal argumento usado pelos representantes das entidades médicas é que a distribuição é ruim apenas porque falta estrutura e mercado para o médico atuar. Porém, a pior distribuição não é geográfica, mas sim por especialidade.

De fato, há falta de médicos, mas estudo conduzido pelo Professor Milton Martins da Faculdade de Medicina da USP (relatório 1 e relatório 2) demonstrou que o número de vagas de medicina é bastante suficiente. O problema é que a criação de faculdade de medicina é uma ação que apesar de poder ser colocada em prática em curto prazo, embora não seja recomendado, traz efeitos a médio ou longo prazo. O estudante demora seis anos para se formar e ate cinco anos para cursar uma residência, ou seja, os primeiros médicos entram em massa no mercado após 10 anos. Além disso, uma faculdade produz superávit de médicos por 40 anos, tempo médio de trabalho de um médico, ou seja, quando os primeiros formados começam a se aposentar e a produção de novos médicos de cada faculdade se equilibra com os que deixam a profissão. Desta forma a criação de uma faculdade de medicina como ação feita para reduzir o déficit de médicos atinge seu apogeu em 50 anos e a perspectiva é que em menos tempo do que isso, com as faculdades de medicina criadas nos últimos anos e com a redução da fertilidade, o Brasil terá mais médicos que a grande maioria dos países que servem de referência hoje.

A única forma de se lidar com a deficiência de médicos a curto prazo é a importação dos mesmos. Por isso a maioria dos países desenvolvidos utiliza deste recurso completando as vagas de residência que sobram com os melhores médicos de países em pior situação econômica e social. Ou seja, as provas de revalidação não são eliminatórias mas classificatórias e entram os melhores candidatos até que a ultima vaga de cada especialidade, cuja distribuição é determinada pela necessidade do país, seja preenchida. Isso traz problemas, em geral, ao país que esta exportando os médicos e que gastou muito nesse investimento. Por isso, esta ação já foi condenada na Organização Internacional do Trabalho e na Organização Mundial da Saúde. Um problema excepcional é a forma como Cuba exporta seus médicos lidando como “commodity”, ou seja, confisca o passaporte, impede acompanhamento de parentes e fornece apenas uma ajuda de custo aos que estão indo em “missão”.  Desta forma, a importação de médicos é potencialmente ruim para o país que esta exportando mas previne ações trágicas e pouco efetivas como a abertura indiscriminada de escolas de medicina em curto prazo no pais que os está recebendo.

Quanto ao segundo aspecto, tão ou mais grave que a má distribuição geográfica é a má distribuição por especialidades. A distribuição geográfica é em geral corrigida pelos governos nos países em que há sistema de saúde organizado através da regulação da criação de postos de trabalho. Mesmo em países onde o sistema é baseado em seguros de saúde considerados publico-privados como Alemanha e França, o médico recém saído da residência não pode trabalhar onde bem entender. A regulação das vagas de residência é ainda mais rígida. Hoje se sabe através de inúmeros estudos que quando há aproximadamente 50% das vagas para generalistas (clinica médica geral, pediatria e medicina de família e comunidade) e 50% para especialistas o sistema funciona melhor,  os pacientes são protegidos de intervenções desnecessárias, os especialistas ganham mais cuidando apenas da área para a qual foram treinados e há redução da mortalidade. Até 2011 as entidades médicas foram maioria na Comissão Nacional de Residência Médica que produziu nos últimos 30 anos uma enorme distorção da relação de vagas por especialidades em relação a vagas para áreas gerais pois estas eram destinadas conforme as demandas dos próprios médicos e estudantes de medicina.


Enfim, a impressão que fica pelas manifestações públicas é que a categoria médica acredita apenas na premissa que o mercado corrige as distorções quando é exatamente o contrário, o mercado as tem produzido, pelo menos no setor saúde, provavelmente o mais complexo de toda cadeia produtiva. Segundo a experiência dos países que obtiveram sucesso na organização do sistema de saúde, a regulação estatal quando bem feita, desde as vagas de residência até os postos de trabalho é bastante protetora tanto para os pacientes quanto para os médicos. 

sexta-feira, 15 de março de 2013

A socialização da saúde: nem estatal nem privatizado


Gustavo Gusso
Professor da Disciplina de Clinica Geral
da Universidade de São Paulo

No dia 5 de março de 2013, Lygia Bahia e colaboradores publicaram um artigo que causou polêmica (http://www1.folha.uol.com.br/fsp/opiniao/96924-dilma-vai-acabar-com-o-sus.shtml). Creio que o maior problema esteja no foco. A responsabilidade pelo “risco de privatização”, se é que ele existe pois o sistema já é privatizado, não é “do governo Dilma”. Como todo problema complexo é impossível apontar um único responsável e gostaria de me ater aqui em apenas um deles: uma parte dos sanitaristas brasileiros.

Acredito que o Movimento da Reforma Sanitária existiu como um movimento de “reforma” extremamente positivo e necessário por aproximadamente 20 ou no máximo 25 anos e acabou em 1990 com a Lei Orgânica da Saúde. Tal qual o Tropicalismo, teve a ditadura e a contestação como principal alimento.  Ao mesmo tempo que contestava, se aproveitava das leis e decretos extremamente autoritários, como a Lei da Reforma Universitária de 1968 que obrigou que todas as faculdades de medicina da época incorporassem um Departamento de Medicina Preventiva, algo impensável em uma democracia. Outro exemplo do aproveitamento deste momento foi a criação da carreira de médico sanitarista na década de 70 que atraiu muitos estudantes de medicina. Após 1990 grande parte dos egressos do Movimento da Reforma Sanitária assumiu cargos de gestão e passou a ter “conflitos de interesse” sendo este, em parte, o motivo das discordâncias com o artigo da Lygia Bahia. O desembarque maciço das lideranças do Movimento da Reforma Sanitária nos cargos de gestão e a formalização do Sistema Único de Saúde (SUS) representou uma retificação de prumo nunca superada. Nos anos seguintes deveria ter havido um aprofundamento das discussões conceituais mas o que se viu foi o contrário, uma inércia que dura até os dias de hoje e que até produziu politicas interessantes, apesar de pouco elaboradas, como a Estratégia Saúde da Família, que deu instintivamente nova chance ao clinico geral, agora inserido em uma equipe. Ou seja, a inércia pode ser benéfica quando a força motriz é positiva como foi o Movimento da Reforma Sanitária. Mas é limitada e não é capaz de corrigir rumos com o dinamismo necessário.

Ao mesmo tempo, muitas “políticas” produzidas e que quiseram “ditar rumos” nos últimos vinte anos configuram jabuticabas pouco testadas e muitas vezes vendidas como a panaceia mas com fundo ideológico e corporativista que dialogam pouco ou nada com a organização dos serviços. São exemplo disto matriciamento, clinica ampliada, projeto terapêutico singular e acolhimento. Este ultimo “conceito” foi lançado em um artigo com cinco referências sendo três dos próprios autores e uma de Gregorio Baremblit. Não fala no atributo “acesso” ou em gestão da clinica, pressão de demanda, etc... Há casos de textos com vinte referências sendo onze dos próprios autores. Muitas dessas politicas foram elaboradas para a necessária incorporação de equipes multiprofissionais mas sem um estudo de demanda com base na realidade. São politicas “intuitivas” e financiadas com dinheiro publico. As vezes que contestei “conceitos” como projeto terapêutico singular (a demanda de tempo para sua prática aliada ao dinamismo familiar incontrolável a torna pouco custo efetiva e inócua) gestores me tranquilizaram dizendo “na prática ninguém faz”.

A criação do SUS foi um movimento muito ideológico que desprezou elementos centrais das experiências internacionais e conhecimentos científicos disponíveis com o argumento que “não é possível separar ideologia e ciência”. Ou seja, “o mais importante é ter uma ideologia, o resto vem naturalmente”. É preciso racionalidade e manter o foco nos autores que estudam organização dos serviços. Não ajuda citar Gregorio Baremblit, Michel Foucault ou Paulo Freire pois, apesar de ícones, nunca refletiram sobre a organização dos serviços.  Não há quase produção da década de 70 ou 80 que fala dos caminhos que o país estava adotando. Ainda hoje não se conta a história do SUS como a mudança de um modelo Bismarckiano para um Beveridgiano, com todos os benefícios e RISCOS que isso traria. E quando se conta esta história se diz que no modelo Bismarckiano de Seguro Social apenas trabalhadores têm acesso. Isso não é verdade absoluta e os sistemas holandeses, franceses, belga e alemão de hoje são provas cabais de que trata-se de uma falácia. Além disso, pouco se fala e se publica que os Centros de Saúde Escola e Unidades Básicas de Saúde chamadas tradicionais com os “programas” do adulto, da mulher e da criança foram criados a imagem e semelhança das policlínicas idealizadas por Nikolai Semashko, Ministro da Saúde de Lenin de 1918 a 1930. Seria compreensível este modelo em 1980, mas insistir em 2013? Também é pouco relatado que o Movimento da Reforma Sanitária foi alimentado pela produção intelectual americana uma vez que desde a década de 20 muitos sanitaristas ganharam bolsa de estudos da Fundação Rockefeller e da Organização Pan Americana da Saúde (OPAS) para fazer pós graduação na Johns Hopkins ou em Harvard onde treinariam “como combater o comunismo parecendo ser um”. O principal mote eram as ações programáticas. Portanto, há um sentido lógico para o atual estágio do SUS e colocar palavras de ordem na constituição como "saúde é um dever do estado" além de decidir que o sistema seria financiado por impostos gerais definitivamente não são condições necessárias e suficientes para desenvolver um sistema público de saúde minimamente decente. Ou seja, dado que o artigo 199 da constituição diz que "a assistência à saúde é livre a iniciativa privada", a vitória do Movimento da Reforma Sanitária foi bastante limitada, se é que se pode falar em vitória. 

É importante lembrar que no Brasil real de hoje há uma mistura de Beveridge (SUS e Estratégia Saúde da Família), resquícios de Bismarck (Cassi, GEAP, Hospitais dos Servidores Publicos), resquícios de Semashko (Unidades Básicas tradicionais e Centros de Saúde Escola) e americano (planos de saúde). Porém, a resultante é algo pior que o americano pois além de ser o financiamento majoritariamente privado, este recurso em parte vem de renuncia fiscal, algo impensável até mesmo para os americanos nos moldes que tem no Brasil (onde se retira dos pobres para dar aos ricos). Quando se ensina sobre o SUS muitas vezes se diz frases de efeito como “é o principal movimento de inclusão social brasileiro porém ainda inacabado”. O artigo da Lygia fala em “reforma incompleta” e “carência de profissionais, baixa resolutividade da rede básica de serviços e péssimo atendimento à população”. Mas qual a causa desta deficiência? De novo, como é um problema complexo provavelmente é multifatorial e pouco tem a ver com o “Governo Dilma” que acabou de chegar e pegou esta “reforma inacabada”. A responsabilidade dos lideres do Movimento da Reforma Sanitária ao não apontar corretamente os rumos tem provavelmente uma participação maior. A não diferenciação de "financiamento" e "serviço" quando se fala em "privatização" é um erro inaceitável hoje em dia. O texto publicado na Folha não tratou deste assunto especificamente mas a repercussão foi confusa.

Frequentemente os sistemas canadense ou inglês são citados como modelos, no sentido amplo, que serve de inspiração, mas não para ser copiado. Muitos professores mostram o filme do Michael Moore (Sicko) para “provar” que o SUS está no caminho certo como se este fosse espelho dos sistemas inglês e canadense ali retratados. Negligenciam na discussão que estamos muito mais próximos do sistema americano e que o Michael Moore, se quisesse, faria um filme por semana com histórias de desgraças do sistema de saúde brasileiro cujo SUS corresponderia, nesta analogia, ao Medicare, Medicaid, Vetterans Affairs ou, mais recentemente, a reforma Obama. Nestas discussões selecionam o que interessa dos modelos de sucesso como o financiamento por impostos gerais (modelo beveridgiano), e escondem pontos importantes como:

1. Nestes sistemas o médico nunca foi estatutário e sempre teve autonomia encarando os centros de saúde  (ou consultórios) como “pequenos negócios” que vende 100% da sua "produção" ao governo (qualquer semelhança com as Organizações Sociais - OS - não é mera coincidência, a diferença que as OS são "grandes negócios"). Desde que se tornaram “sistemas públicos e universais”, o financiamento nestes países foi majoritariamente publico e o serviço sempre foi majoritariamente privado, no sentido mais primitivo da palavra, ou seja, muitas vezes pertencendo aos próprios médicos que vendem seus serviços a um mesmo comprador e que por isso os regula.
2. Sempre houve na porta de entrada um generalista muito bem formado (a partir da década de 90 com residência obrigatória) que chamam de médico de família ou “general practitioner”, cujo treino nestes países (ou mesmo no Brasil) muito pouco tem a ver com o oferecido pela residência de medicina preventiva ou pela medicina interna (clinica médica)
3. A remuneração dos médicos nestes sistemas nunca foi por salário fixo e começou com produção avançando para um mix com base em capitação, produção e resultado.

Isto não é um “detalhe” que “não precisa ser copiado porque não vamos requentar nada”, como bradam os sanitaristas mais nacionalistas. Ou seja, em grande parte o sucesso destes sistemas está nesta relação entre financiamento publico e serviços privados e no papel do generalista bem formado na porta de entrada. Um sistema é chamado “publico” quando seu financiamento é majoritariamente publico e não os serviços que podem (e devem) ser privados. Um argumento para ser assim é que classe média-alta alguma quer ir em médico-funcionário-publico no Reino Unido, na França, no Japão, na Holanda ou no Brasil. Nesta classe média estão incluídos os próprios profissionais da saúde. Todos resistiriam bravamente a ir a um médico-funcionário-público assim como pesquisadores-funcionários públicos que estudam o SUS relutariam em perder seus planos de saúde custeados pelos institutos de pesquisa (públicos). Os bons médicos, com raras exceções mas que existem, por muitos motivos também desistem em algum momento da carreira de serem funcionários públicos com salário fixo. É uma hipocrisia mortal a um país uma pessoa defender sem base conceitual ou histórica um sistema com financiamento público e serviço publico quando esta mesma pessoa prefere usar o serviço privado. Se o governo fizer com a população o que já faz com muitos dos seus funcionários que é comprar planos de saúde isso não significa que o sistema se tornará privado desde que o governo regule e dite as regras. O pior dos mundos seria o governo comprar planos de saúde da forma como estão, desregulados, prometendo um produto no ato da venda e entregando outro, sem filtro com generalista na porta de entrada, pouco custo efetivos, com dados e resultados obscuros e nada transparentes, etc.. Esta hipótese representa uma tragédia, porém, não é por causa dos serviços privados em si mas pela desregulação.  Apenas quatro países desenvolvidos possuem sistemas publico-publico: Espanha, Portugal, Finlândia e Suíça. Apesar de relativamente pequenos, os quatro estão fazendo reformas para mudar esta situação, ou seja, manter o financiamento publico, mas dar um caráter privado aos serviços, sendo que já há uma gradual substituição de serviços públicos por privados nestes quatro países em diferentes estágios.

Infelizmente toda esta discussão é negligenciada no Brasil por causa de um viés ideológico, corporativista e sindical. O sistema de saúde brasileiro nem pode ser considerado publico pois é majoritariamente de financiamento privado. O setor privado é o sócio majoritário e quem dita as regras. Portanto, não há o menor “risco de privatização do sistema de saúde brasileiro”, uma vez que aqui o financiamento já é majoritariamente privado. Este desequilibrio pode aumentar apenas. Ou seja, a discussão não é sobre a privatização do sistema de saúde brasileiro mas sobre sua  estatização que nunca aconteceu. Mesmo com esta triste realidade de um sistema privado, muitos pensadores argumentam que o Brasil vai fazer “melhor que o Reino Unido e que o Canadá e que não aceitamos nada requentado”. Porém, enquanto aqui se mira no financiamento público-serviço público se acerta no financiamento privado com renuncia fiscal e serviço publico ruim e para pobre. 

O que tem por vir é a parte mais difícil, que é atingir as classes médias e alta. É preciso foco e uma discussão menos ideológica e mais racional para acertar o alvo. Um sistema publico-publico eficiente não vai acontecer como fruto de um pensamento mágico. E um sistema com financiamento publico, com forte regulação pelo estado (pois quem paga em geral tem elementos para regular) com serviços contratualizados e  regulados, provavelmente seja o caminho mais próximo para a universalização de fato e para melhor equidade. O foco do artigo da Lygia é exatamente a isenção e a renuncia fiscal que são as piores formas de financiamento pois o estado abre mão de um dos principais mecanismos de regulação que é a compra maciça de serviços, abandona a população a própria sorte, judicializa a saúde e tende a favorecer os mais ricos. Isso já acontece nas chamadas média e alta complexidade quando o SUS compra leitos ou serviços de hospitais filantrópicos ou privados. É muito mais difícil na porta de entrada ou na atenção primária por dois motivos que também têm relação com a “ideologização”: porque lida com o maior numero de pessoas e porque tem uma alta proporção de pessoal na área administrativa cuidando de programas verticais como hipertensão e diabetes, saúde do idoso, saúde da criança, etc.. Se o sistema for de financiamento publico com serviços privados como é no Reino Unido, Canadá, Holanda, Noruega, Austrália, Nova Zelândia, etc... uma parte considerável dos funcionários que trabalham na gestão perde a função e aumenta muito de importância as áreas de auditoria, contratualização, epidemiologia, etc.... Mesmo com toda ideologização e resistência já está acontecendo no Brasil esta privatização dos serviços de atenção primária (não do financiamento, nem do sistema), de novo como produto da inércia, uma “força maior que tem conduzido a saúde enquanto lemos Foucault”, de maneira impensada, pouco refletida que são as Organizações Sociais (OS). O próximo passo “natural” são os planos se prepararem e assumirem também estes serviços competindo com as OS que muitas vezes nem são do setor saúde. O maior problema não é a privatização dos serviços mas a capacidade de regular e contratualizar do estado brasileiro que é muito pequena e ao invés de nos capacitarmos para isso a discussão ficou na tangente, como numa “fuga do tema”. Os sanitaristas tem o dever de serem experts nesta área de contratualização e estamos muito atrasados em especial na atenção básica. A corrupção não é uma questão específica porque é “macro”. Existe também com funcionários públicos que não cumprem a carga horária e é algo que o país deve enfrentar sempre, com serviços públicos ou privatizados. 

Além deste aspecto financiamento-serviço, não há um documento oriundo de lideranças do Movimento da Reforma Sanitária que defenda o generalista bem formado (e não o recém formado) na porta de entrada do sistema. Pelo contrário, em 1985, quando o sanitarista Hesio Cordeiro era presidente do INAMPS foram canceladas as bolsas de residência de medicina geral comunitária por medo de perder poder ao “dividir uma área”, em uma ação condizente com o período de exceção do qual o país estava saindo. Só sobreviveram os programas que não dependiam das bolsas de residência do INAMPS ou que foram buscar alternativas. Se isso é história superada, também não há documento recente de sanitaristas defendendo o generalista bem formado na porta de entrada do sistema. No Reino Unido, Nova Zelândia, Dinamarca, Canadá e demais países que servem como inspiração os sanitaristas passam uma parte considerável do tempo e de sua produção intelectual defendendo os generalistas treinados na porta de entrada do sistema (enquanto estes mesmos generalistas atendem toda a população). Aqui vale a pena contar uma história. Em 1969 a epidemiologista Carol Buck foi ao Reino Unido entrevistar jovens médicos de família e escolheu Ian Mc Whinney. Convidou ele para dirigir o que viria a ser o primeiro departamento de medicina de família do Canadá, na Universidade de Western Ontário. Carol Buck dividiu seu departamento de medicina comunitária (correspondente a nossa medicina preventiva) em dois: medicina de família e epidemiologia e bioestatística. Ou seja, transformou um departamento potencialmente inútil e anacrônico em dois úteis e voltados para o futuro. Todas as universidades canadenses trilharam caminhos semelhantes, o que foi mais um passo importante e concreto para a dissociação do modelo de saúde canadense do americano, seu principal parceiro comercial mas um perigoso vizinho no quesito "modelo de sistema de saúde". Hoje Carol Buck é considerada uma ícone no pais, e o que poderia ser uma perda de poder representou o contrário. No Brasil falar em dividir departamentos de medicina preventiva ou criar departamentos de medicina de família é uma heresia. É “dividir o poder”. De quem?

Enfim, todos os países estudam uns aos outros antes de fazerem mudanças. Os ingleses enviaram um pesquisador entre 2009 e 2010 para “entender o PSF”. Este evidentemente fez um relatório com pontos positivos, pontos negativos, riscos e oportunidades, objetividade esta que temos dificuldade no Brasil. É fundamental saber onde se está e para onde se quer ir. O corporativismo sofisticado, não o primitivo de algumas especialidades médicas tão criticadas por isso, do que restou do Movimento da Reforma Sanitária é um empecilho. Nos eventos da Abrasco infelizmente as discussões são sempre as mesmas com as mesmas pessoas. Elas sempre atacam os “inimigos externos” e saem aplaudidas de pé enquanto os donos de planos de saúde nem se dão ao trabalho de contestar os artigos mas dão boas risadas, achando todos os “pensadores” uns “hipócritas inofensivos”, além de “clientes”, é claro. É fundamental fazer um “mea culpa” e acabar com o pensamento mágico que vai existir neste planeta um sistema com financiamento público e serviço publico universal e equânime.  As pessoas que vivem na dura realidade agradecem.

 Leitura sugerida:

1.       Gérvas J. Perez Fernandez M. Organização da Atenção Primária à Saúde em Outros Países. Em Gusso G, Lopes JM. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. ArtMed: Porto Alegre, 2012.
2.       Saltman RB, Rico A, Boerma W. Primary Care in the Driver´s Seat? Organizational Reform in European Primary Care. European Observatory on Health Systems and Policies Series. Disponível em http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/98421/E87932.pdf
3.       Starfield B. Atenção Primária. Equilibrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002

sábado, 12 de janeiro de 2013

DAB está prestes a lançar o 752 da Vulcabrás


Gustavo Gusso

As notícias que chegam de forma não oficial dão conta que o Departamento de Atenção Básica (DAB) lançará o um prontuário eletrônico que poderia se chamar “752 da Vulcabrás” porque, a semelhança do sapato da década de 80, pretenderá servir a todos os profissionais da atenção básica do Brasil inteiro, caso a informação esteja correta. 


Trabalhar no Ministério da Saúde não é fácil. O mais comum é escutar quando o funcionário sai e volta para sua cidade de origem: “aprendi muito enquanto estive lá”. A maior Universidade da área da saúde do Brasil chama-se Ministério da Saúde. O correto seria o funcionário, mesmo de cargo comissionado, sair com a sensação que contribuiu pelo menos na mesma medida que ganhou. A impressão que dá olhando a distância é que o DAB está engatinhando, dando os primeiros passos com relação a prontuário eletrônico e informatização da rede. Deveria partir do acumulo que há nesta área, principalmente na Europa. A Inglaterra acaba de enterrar bilhões de euros em um projeto que tentaria unificar os sistemas e que seria dependente de quatro empresas apenas (Don't Repeat the UK's Electronic Health Records Failure: http://www.huffingtonpost.com/stephen-soumerai/dont-repeat-the-uks-elect_b_790470.html). Está bastante claro que a atribuição do governo em relação a informatização é:

1. criar padrões de interoperabilidade e até softwares que agreguem informações como é a intenção do GIL e do SIAB, o que muito corretamente tem sido feito pela Secretaria de Gestão Participativa comandada pelo experiente Secretário Odorico Monteiro, e

2. desenvolver mecanismos e protocolos de certificação de produtos que coletem informações primárias, tanto com relação a segurança quanto aos critérios mínimos de qualidade definidos pelo que há de mais relevante publicado sobre tecnologia da informação (parte que a SBIS tem grande acumulo) e sobre a demanda dos profissionais de atenção básica (tema que a SBMFC tem bastante a contribuir através do GT de Classificações e Prontuário Eletrônico).

Todos os governos que tentaram desenvolver sistemas de informação próprios ou unificados seja através de equipes próprias ou contratando empresas deram com os burros n`água de diversas formas. No Brasil, o DataSUS tem um histórico desfavorável de tentativas de desenvolvimento de softwares próprios para manejo de informação primária que tem sido corrigido nesta gestão. Um exemplo é o SiSReg que mesmo após anos ainda é muito rígido e dificilmente poderá ser usado satisfatoriamente na próxima década na maioria dos municípios. Será sempre um instrumento defasado ou no máximo adequado a minoria dos locais. Esta é outra característica de softwares: quando o projeto começa errado, seja por causa do produto em si ou da inserção do governo no projeto, dificilmente atingirá um nível de excelência mesmo com correções de rumos.

Há enormes falácias nisto que se convencionou chamar de “software próprio” ou “sistema unificado”.  Prontuário eletrônico não é um cadastro das Casas Bahia. Mesmo que o governo detenha o código fonte ficará dependente, se não refém, da equipe que desenvolveu ou da empresa que contratou. A abertura do código fonte não significa autonomia. A relação entre gestão e equipe de desenvolvedores, seja do próprio governo ou vinculada a alguma empresa, é sempre um casamento em que a separação é um processo difícil. Por isso tem que haver um namoro extenso e, principalmente, um contrato bem elaborado. É muito mais plausível elaborar um contrato detalhado, em especial se o contrato tiver suporte de um processo de certificação bem elaborado, com empresas do que com um conjunto de funcionários. Além disso, é mais factível que em um sistema descentralizado de um país continental haja liberdade para que as autoridades locais, incluindo os conselhos municipais de saúde, possam escolher com quem quer se vincular e as adaptações que desejam fazer desde que respeitem os requisitos mínimos da certificação.

Por fim, o prontuário eletrônico é um software que funciona como um instrumento de trabalho, cada vez mais essencial aos profissionais da saúde. É como cadeira, sapato, estetoscópio. Não é função do governo fabricar nenhum deste itens. Mesmo países pequenos com sistemas de saúde majoritariamente públicos como Holanda e Dinamarca se dedicam a certificação e padrões de interoperabilidade e segurança.

Ou seja, baseado nos princípios que regem as economias de países com sistemas de saúde universais e equânimes e nas experiências destes países, um projeto de software próprio para o país todo (mesmo que seja a adesão voluntária) tem pouca chance de dar certo a médio prazo e revela ainda aspectos stalinistas, ou seja, o desejo do governo de controlar as informações no seu nascedouro. Seria algo compreensível na década de 70 quando o mundo engatinhava tanto na informática quanto nos modelos econômicos ou na década de 80 quando foi lançado o sapato 752 da Vulcabrás que prometia agradar do patrão ao empregado e teve como garoto propaganda do Maluf ao Brizola passando por Vicente Matheus. Mas hoje já se sabe que nem os Estados Unidos estão corretos ao pregar o laissez-faire sem padronizações e muito menos a União Soviética estava correta ao fabricar de sapatos a carros para que toda população usasse. 

Em 2013 certas atitudes já nascem extemporâneas. O mais grave é que se perde tempo e oportunidade de fazer um processo de certificação bem elaborado. O problema é que é muito mais difícil fazer a certificação do que um software pois o processo de certificação permite que se aprenda com erros e se comece próximo ao zero enquanto na certificação é necessário conhecer bem a imagem objetivo. Provavelmente após desenvolver o software a equipe de técnicos terá algum acumulo para elaborar este processo. Talvez seja tarde demais, e esta mesma equipe já vai ter voltado aos seus municípios de origem com todo este acumulo. 

segunda-feira, 17 de dezembro de 2012

A avaliação do Cremesp


Por Gustavo Gusso

Na medicina, o ensino guarda grande paralelo com a assistência. As avaliações refletem o que ocorre no sistema e não o contrário, ou seja, não é a avaliação dos novos egressos que irá melhorar o sistema.

Cada vez mais os países desenvolvidos com sistemas de saúde públicos de qualidade valorizam o primeiro contato do paciente com um medico generalista bem formado, na maioria dos lugares chamado médico de família. Este profissional chega a ser responsável por 70% da formação da graduação no Canadá. O departamento de Medicina de Família e Comunidade da Universidade de Toronto tem 1200 médicos de família dentre professores colaboradores e associados. No Brasil a realidade é oposta. Raramente há Departamentos de Medicina de Família nas Universidades. Praticamente 90% do ensino é feito por especialistas. Portanto, embasar a prova do Cremesp em avaliações de egressos que ocorrem em países como o Canadá é um despropósito.

Além disso, o que se objetiva avaliar em países como o Canadá é o conhecimento do graduado em medicina geral. Mesmo nas melhores Universidades do mundo o médico não sai apto a exercer a medicina. Desta forma, a prova do Cremesp não avalia ou não deveria avaliar, se o egresso está apto a exercer a medicina. A residência médica deveria ser obrigatória e após a residência deve haver uma avaliação do especialista. Se o objetivo é avaliar a aquisição de conhecimentos gerais durante a graduação, então a prova do Cremesp deveria ser elaborada majoritariamente por generalistas, que nos países com sistemas de saúde avançados são os médicos de família e em alguns locais também os pediatras gerais ou comunitários.

Ou seja, assim como em um sistema de saúde que se preze o primeiro contato do paciente não deve ser feito com especialistas que cuidam de apenas uma determinada área, o ensino da medicina e a avaliação dos egressos também não deveriam ser realizados majoritariamente por estes especialistas. Por mais que um especialista tenha feito medicina, sua visão é enviesada tanto no atendimento de primeiro contato quanto na elaboração da prova.  Esta desvalorização e escassez do generalista no ensino e na assistência não está correta e é um dos estimuladores de um sistema de saúde tanto público quanto privado bastante falho, embora no Brasil isto seja pouco debatido e dado como aceitável. 

Entender uma prova feita por médicos especialistas da elite médica e que são ao mesmo tempo vítimas e alimentadores de um sistema de saúde nada exemplar é um grave equívoco e um massacre aos egressos ou mesmo as escolas médicas que estão tentando inovar e fazer o recomendado que é mudar a lógica. Enfim, existem poucas coisas corretas no sistema de saúde publico e privado brasileiro, bem como no sistema de educação médica. Esta avaliação do Cremesp não está dentre elas. É um tema muito complexo e esta simplificação é bastante perigosa e provavelmente mais uma estratégia para que nada mude ou para que ratifique o status quo e a falácia tácita que é “há apenas seis hospitais de excelência no Brasil e uma meia dúzia de faculdades de medicina de fato boas e tradicionais que alimentam estes seis hospitais de bons médicos”.

sábado, 27 de outubro de 2012

Excelente postagem e blog

http://doctorskeptic.blogspot.it/2012/10/treating-numbers-not-patient.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed:+TheSurgicalSkeptic+(Doctor+Skeptic)


Treating the numbers, not the patient


What’s your blood count? Blood pressure? Bone density? PSA? If it is abnormal, odds are that you will want it to be normal. In doing so, you are making the same leap of faith that your doctor is making when he commences treatment: that treating the numbers will improve your health. Like much of what we do, treating the numbers is often naïve, and sometimes harmful, no matter how well intentioned. Read these short examples and tell me if you still want your numbers normalised.
  • Attempts to prop up the haemoglobin level of patients with chronic kidney disease raised the haemoglobin level, but caused overall harm.
  • Attempts to prop up the blood pressure in trauma patients caused more bleeding, leading to the current policy of ‘permissive hypotension’ (low blood pressure).
  • This study showed that giving patients beta-blockers to control their heart rate and blood pressure around surgery lowered their chance of dying from a heart attack, but increased their chance of dying (from anything). 
  • Giving oxygen to newborn babies who can’t breath properly (and have low oxygen levels) increases their chances of dying. 

Surrogate outcomes
The problem here is the use of “surrogate outcomes”. This is where we control a surrogate value, as a short cut for fixing the real thing. In theory, this sounds fine but it is only valid when the connection between the surrogate and the real thing is pretty tight. Sometimes, using a surrogate is valid, but there are many reasons why control of your surrogate measure might not change the clinically important outcome. For example:

  • The two may not be causally related
  • Treatment of extreme values may be helpful, but generalisation to milder cases doesn’t work
  • The connection may be valid but the treatment might not alter the surrogate value
  • The treatment might alter the surrogate, but have unintended harmful consequences via another pathway.

Sometimes it works, for example if you control the blood glucose levels of diabetics, they are less likely to have diabetic-related complications in the future. But so many of the surrogate outcomes we use have either not been validated, or have been shown to be invalid measures of the real, clinically important outcome.

The famous case
A famous case of the failure of surrogate outcomes is that of flecainide (and related antiarrhythmic drugs). In the period after a heart attack, some patients die suddenly of an arrhythmia (abnormal heart rhythm). In order to prevent these sudden deaths, doctors gave antiarrhythmics. This sounds completely logical, but as many of you know, biological explanations don’t carry much weight with me. The effectiveness of these drugs was proven in clinical trials where they gave some patients antiarrhythmics and some patients placebo and then followed them around with continuous heart monitors: the patients who took the antiarrhythmics definitely had less arrythmias.

Based on these trials, the drug was approved by the FDA (thanks to the flawed accelerated approval process) and used all across the USA on hundreds of thousands of patients in the 1980s. Although an association with lower mortality was not established, doctors felt that a randomised trial to test this would be unethical, as the drugs clearly worked (by now, regular readers will understand why I flinch whenever I hear that claim).

My argument is that instead of reading reams of printouts from heart monitors and counting the regular and irregular beats (the surrogate outcome), why didn’t they measure the mortality (the relevant outcome)? It would have been easier. Well that’s what some doctors did, in a large trail called CAST (Cardiac Arrhythmic Suppression Trial), which showed that you were much more likely to die if you were given the antiarrhythmic drug. I guess the only consolation was that you definitely had less arrhythmias before you died. The rate of death with the drugs was so high that they had to stop the trial early. Overall, the introduction of those drugs (based on the surrogate outcome tests) was responsible for ten of thousands of deaths in the US alone.

The normalisation heuristic
Nowhere in medicine is the ‘strive for normal’ greater than in the intensive care unit. The basis for most treatment decisions in intensive care is to make a number normal. It might be the pulse, oxygen, temperature, blood clotting, blood glucose, haemoglobin, salts (Na, K, Ca, Mg, etc.), urine output, blood urea and creatinine, or the blood pressure, pulmonary artery pressure, respiratory pressure, intra-cranial pressure, abdominal pressure, or compartment pressure (once the pressure transducer was invented, it got used, everywhere). Prescribing the drugs gets tricky though, particularly when each drug raises one number but lowers another, and other drugs need to be given to counter the effects of the previous drug. Intensive care patients often end up on a finely balanced regimen of multiple drugs, and have tests done repeatedly each day just to get the fine-tuning right.

This obsession with the ‘normal’ has been termed the “Normalization Heuristic” and is explained extremely well by the authors (follow the link).

Outside of the intensive care setting, you will regularly see doctors treating numbers and test results, always hoping that by doing so, some measure of health improvement may result. In my field, this is referred to as “treating the X-ray”. But even effective surrogate treatments likecholesterol lowering drugs and blood pressure lowering drugs only reduce the absolute chance of death by 1.5%, and sometimes only when treatment is pursued aggressively, as many studies barely even control the surrogate, let alone the main outcome. The effectiveness of blood pressure and cholesterol control are particularly called into question when we aim to treat milder and milder cases.

The bottom line
Be skeptical next time a doctor wants to treat a number (PSA, hormone level, cholesterol, blood pressure, arterial stenosis, or even an X-ray or MRI finding) instead of your health. Ask about the evidence of the treatment making a difference to the outcome that is important to you (whether that be function, quality of life, survival or something else).

sexta-feira, 26 de outubro de 2012

Medicina e comércio

Cada vez mais a prática em saúde, não só a medicina está embricada na relação mercantil, comercial. Muita gente advoga que a melhor, se não a única, maneira de regular esta relação é com concurso público e estatização dos serviços. É um grave equívoco. Quem está no dia a dia da assistência sabe que a estabilidade e o salário fixo não raramente levam a uma competição para saber "quem trabalha menos". A explicação é simples, com a remuneração fixa, quem atender menos ganha mais, se o cálculo for feito por consulta. A solução não é também pagamento por produção que chega a ser pior.

Independentemente da forma de remuneração, o importante desta discussão é que a relação mercantil na saúde deve ser regulada. Ao contrário da educação onde a "padronização" é o alvo, uma certa competição regulada, na saúde, é benéfica. Por isso os serviços devem ser privados com financiamento publico. Porém se não houver regulação é um desastre. Isso ocorre com o setor privado brasileiro que corresponde a 55% dos gastos em saúde e, portanto, dita as normas sempre inspiradas no fracassado anti-sistema de saúde norte-americano.

Assim, cada vez mais é difícil distinguir medicina de comércio e os jovens médicos ficam bastante confusos quando caem no "mercado", nas suas próprias palavras. Tem ortopedista fazendo acupuntura, acupunturista fazendo estética e esteticista tratando dor. Ou seja, uma grande parte, talvez mais da metade, dos médicos não atua na área que foi treinado. O importante é a "colocação no mercado", achar seu "nicho".

Mesmo os que foram treinados para o que fazem também têm muita dificuldade de saber onde acaba a medicina e começa o comércio. Dois exemplo claros. Um é quando um especialista focal se arrisca a falar de "prevenção". Mas se é especialista focal não consegue falar de "prevenção" e sim de câncer de mama (http://imprensasaudavel.wordpress.com/2012/10/25/mercantilizacao-do-cancer-de-mama/), câncer de próstata, hiperatividade, ou seja, de uma doença. O discurso de "prevenção" passa a ser o de "vendedor de doença".

Outro exemplo mais corriqueiro é quando o obstetra oferece "parto normal ou cesárea" como se a gestante estivesse em um shopping center. Isso é tido como "normal" ou corriqueiro no Brasil mas é de certa forma uma aberração. Eticamente, o trabalho do obstetra é acompanhar a gestação e se houver necessidade intervir. A necessidade pode ser um pavor da paciente pelo parto normal. Ou seja,  a paciente pode expor um medo, uma expectativa mas não ser induzida a eles nem pelo profissional no consultório nem pelo mesmo profissional através da imprensa, o que é uma aberração ainda pior.

Na Europa ocidental, Canadá, Nova Zelândia, etc... onde o sistema de saúde é organizado e hoje serve dentre outras coisas para minimizar a crise econômica, ao contrário dos EUA onde é uma das causas, um obstetra "oferecer" cesárea na consulta com a gestante ou um urologista ir na televisão falar para todos os homens fazerem PSA sem uma contextualização adequada do tema são considerados aberrações que causariam grande reação da comunidade científica porque, no minimo, são questões polêmicas e há fortes indícios científicos que os riscos superam os benefícios. Um obstetra que acompanha a gestação normal melhor do que o outro, tem melhor vinculo, melhores indicadores, deve ganhar mais mas não o que oferece mais eficientemente cesáreas ou o que assusta mais as mulheres e a população. Há nisso um circulo vicioso e o sistema de pagamento, incentivado pelos profissionais, favorece esta prática mais comercial do que médica.

Enfim, é fundamental que as aberrações voltem a ser notificadas como tal e que se possa reconhecê-las. Caso contrário, chegará um dia na saúde em que se achará normal a medicina ser apontada como a terceira causa de morte (http://www.jhsph.edu/sebin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf) sem que cause uma reação na prática médica e no sistema de saúde, assim como hoje se acha "normal" assaltos e assassinatos. Exatamente a situação surreal em que provavelmente estamos vivendo. Ou seja, quando se entra em um consultório médico ou em um hospital, não se está entrando em um shopping center. Qualquer semelhança é mera coincidência, ou deveria ser.

segunda-feira, 15 de outubro de 2012

O caso Truvada e a indústria farmacêutica

Gustavo Gusso, médico de família, mestre em medicina de família pela Western Ontario University, professor da disciplina de Clinica Geral da Universidade de São Paulo, autor do blog http://imprensasaudavel.wordpress.com/

No ultimo dia 17 de julho de 2012 a Folha de São Paulo deu em sua capa a seguinte notícia: “EUA aprovam remédio que evita infecção por vírus HIV”. É preciso destrinchar o que está por trás desta notícia, aparentemente bem dada. O FDA (“US Food and Drug Administration”), o equivalente a nossa Anvisa, que aprovou o uso do medicamento para “prevenção” não é um órgão isento da influência da indústria farmacêutica. Muito pelo contrário. Apesar de regulado pelo governo americano, aceita indicação de pessoas comprometidas, o que a priori não as faz piores pesquisadores, mas para muitos seria um obstáculo para participar de agências deste porte.

O US Preventive Service Task Force (USPSTF), agência responsável por avaliar quais exames devem ser realizados nos famosos “check ups” e que recentemente passou a não recomendar mamografia para mulheres sem risco abaixo de 50 anos ou PSA para homens de qualquer idade, igualmente sem riscos ou sintomas, é mais isenta e criteriosa, preferindo incluir epidemiologistas do que especialistas além de recusar a participação de pesquisadores com vinculo com a indústria farmacêutica ou da “prevenção”. No caso do Truvada, medicamento que combina Tenofovir/emtricitabine e é usado há alguns anos para o tratamento da SIDA ou HIV positivo (incluindo HIV+ em casais sorodiscordantes) houve grande debate no FDA. Foi um dos mais longos da história da agência tendo durado mais de 12 horas. A aprovação se baseou em essencialmente dois estudos, um intitulado “Antiretroviral Prophylaxis for HIV Prevention in Heterosexual Men and Women” e o segundo “Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men”, ambos publicados no New England Journal of Medicine, revista de grande reputação.

Por 19 a 3 o comitê do FDA recomendou o uso do Truvada para o HIV negativo de casais sorodiscordantes, ou seja, em risco, e por 12 a 8 votou pela aprovação de “outros indivíduos em risco de pegar HIV através da atividade sexual” sem discriminar quem são estas pessoas. (http://www.natap.org/2012/HIV/051112_01.htm). O Annals of Internal Medicine, no dia 22 de julho publicou dois artigos de integrantes do FDA (http://annals.org/article.aspx?articleid=1221644). Lauren Wood justifica porque votou não e em seu formulário de “conflitos de interesse com a indústria farmacêutica” nada consta (https://www.acponline.org/authors/conflictFormServlet/M12-1788/ICMJE/Wood-86175.pdf). Já Judith Feinberg que votou “sim” tem um antigo relacionamento com tal indústria (https://www.acponline.org/authors/conflictFormServlet/M12-1742/ICMJE/Feinberg-2862.pdf). Isso já seria justificativa para ao menos desconfiar da aprovação de um medicamento que não foi devidamente testado para este fim, já que em ambos os estudos havia a recomendação de manter o uso do preservativo. Porém, o Truvada é patenteado pela Gilead que vem a ser a empresa que vendeu os royalities do Tamiflu para a Roche e que teve como CEO Donald Rumsfeld de 1997 a 2001, período em que esteve fora do governo americano ocupado por outras “guerras” (http://www.gilead.com/pr_933190157).

Ou seja, para além da discussão da influencia da indústria farmacêutica nas condutas e aprovações, está claro que o numero necessário para tratar (NNT) com Truvada é extremamente alto para evitar uma infecção e o numero de pessoas que se infectarão caso não usem preservativo mas apenas com, e talvez por causa do, Truvada é muito mais alto, sendo que nas pesquisas usadas como referência apenas se infectou quem usou Truvada ou placebo mas não preservativo, ou este falhou. Isso sem contar nos efeitos colaterais como diarreia, problemas renais e osteopenia. Trata-se de um desserviço a população. A lição que fica é que declarar conflito de interesse não isenta o pesquisador de tal interesse.